על דיור מוגן ותביעת סיעוד - איך זה עובד?
דיור מוגן היא מסגרת המאפשרת לקשישים להמשיך לנהל אורח חיים עצמאי מבלי לפגוע בתחושת המסוגלות שלהם, ויחד עם זאת מחזקת את תחושת הביטחון שלהם. היא עוטפת אותם לאורך כל שעות היממה, ונותנת מענה על כל הצרכים שלהם, הן מבחינת הפן החברתי והסוציאלי והן מבחינת הפן הרפואי. הזקנה אינה צפויה, לעיתים חלה בעקבותיה הדרדרות במצב הרפואי או הקוגניטיבי, לכן בבתי דיור מוגן קיימות מחלקות דיור תומך ומחלקות סעודיות, המאפשרות לקשישים להישאר במקום לאורך זמן, מבלי להיטלטל בין המוסדות השונים, במידה וחל שינוי במצבם. אלו מאפשרות לקשישים להישאר בסביבה הבטוחה והמוכרת להם ויחד עם זאת לקבל טיפול צמוד ותומך. מאחר והדיור המוגן הוא הפתרון היוקרתי ביותר מבין האפשרויות של מגורים למבוגרים, המדינה אינה מממנת אפשרות זו. לכן מי שבוחר בה נאלץ לממן אותה באופן פרטי.
מהו ביטוח סיעודי ומהם סוגי הפוליסה העיקריים?
במקרים בהם חלה הדרדרות משמעותית במצבם הבריאותי של הקשישים הדבר מצריך ליווי צמוד בכל רגע נתון, במקרים אלו גם המחלקות התומכות בבתי הדיור המוגן אינן מספיקות, ונדרשת עזרה סיעודית אותה ניתן לקבל באמצעות ביטוח סעודי. ישנם שלושה סוגים של פוליסות ביטוח סעודי:
- ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים
- ביטוח סעודי קבוצתי, מטעם מקום העבודה או ארגון אחר
- ביטוח סעודי פרטי
על מנת לקבל סיוע מטעם חברות הביטוח, יש להוכיח כי המבוטח אכן זקוק לעזרה בתפקוד היומיומי. חברות הביטוח בוחנות זאת באמצעות בדיקה של 6 פעולות יומיומיות קבועות, כאשר המבוטח לא מסוגל למלא 3 מתוכן הוא זכאי לתשלום מלא. גם במקרים של מחלות כמו אלצהיימר ודמנציה חברות הביטוח מזכות בתשלום מלא.
מהם שלושת הרבדים של ביטוח הסיעוד?
ישנם שלושה רבדים של ביטוח סיעודי, הרובד הראשון הוא במימון המדינה, מטעם ביטוח לאומי, המספק גמלת סיעוד לקשישים בגיל פרישה, המתגוררים לבד וזקוקים לעזרה משמעותית בכל מה שנוגע לתפקוד היומיומי. הסיוע שניתן יכול להיות באמצעות מטפלת סיעודית אשר מגיעה לכמה שעות בשבוע, סיוע כספי לקניית מוצרים רפואיים והיגייניים למיניהם, לחצן מצוקה, טיפולים שונים ועוד. הרובד השני הוא ביטוח סיעודי מטעם קופות החולים, והרובד השלישי הוא ביטוח סיעודי פרטי, מטעם חברות הביטוח השונות.
ביטוח סיעודי פרטי הוא הסכם בין חברת הביטוח למבוטח, בו מתחייבת חברת הביטוח למבוטח, לשלם סכום כסף מסוים במידה ויגיע למצב סעודי. ההגדרה של מצב סיעודי הינה הגדרה קבועה וזהה בכל חברות הביטוח. אדם המוגדר סיעודי ע"פ חברות הביטוח, הוא אדם המאובחן כתשוש נפש, או אדם שאינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות, ונבדק ע"י אותן 6 פעולות קבועות שהזכרנו קודם לכן.
איך אפשר לממש את פוליסת ביטוח הסיעוד?
על מנת לממש את פוליסת הביטוח הסיעודי יש להציג את ההוכחות לכך שהמבוטח אכן נמצא במצב סעודי, הוכחות אלו יכולות להיות תוצאות הבדיקה מטעם ביטוח לאומי או מסמכים רפואיים המעידים על כך. על אף תוצאות הבדיקה של ביטוח לאומי, חברות הביטוח שולחות גם נציגים מטעמן ובאופן מתסכל יכולות להציג תוצאות סותרות. מעבר לזה יש להציג קבלות על סיוע סעודי במידה והתקבל כזה, על רכישת עזרים רפואיים וכדומה.
כל פוליסת ביטוח סיעוד שונה וייחודית בהתאם למה שסוכם עם המבוטח ובהתאם לצרכים שלו, לכן בכל פוליסה תקופת הביטוח שונה, תקופת ההמתנה שונה, גובה התשלום שונה וכדומה. ישנן שתי אפשרויות תשלום שניתן לקבל כאשר מממשים את הפוליסה, האפשרות הראשונה היא תשלום קבוע חודשי, והאפשרות השנייה היא החזר כספי כנגד קבלות. לכן חשוב מאד לשמור כל קבלה או אישור המעידים על הוצאה כספית עקב מצב סעודי.
חברת הביטוח החליטה להתנער מכל אחריות - מה עושים במקרה כזה?
ישנם לא מעט מקרים בהם חברות הביטוח מתנערות מהאחריות שלהן כלפי המבוטחים, זהו מצב מתסכל ואף מייאש מאחר והמבוטחים ובני המשפחה שלהם כבר עייפים וכואבים את המצב הרגיש. לכן חשוב מאד לא לוותר, זכרו אומנם צריך לגייס כוחות על מנת להתמודד עם חברת הביטוח, אך מרגע שתקבלו את הסיוע המגיע לכם, תהיה לכם הקלה גדולה. במקרים כאלו מומלץ להיעזר בעורך דין מומחה ולהגיש תביעה כנגד חברת הביטוח, בכדי שתוכלו לקבל את זכותכם למימון הסיוע הסעודי.
מיעד נוסף
ביטוחי בריאות לגיל השלישי
מוצרי ספיגה למבוגרים - אין צורך להרגיש לא נוח
חיפוש מגורים למבוגרים לפי רשתות מובילות
.gif)